La fiche signalétique

 

Nom : Prénom :
Demeurant :
Code postal :  
Date de naissance :  
Lieu de naissance :  
N° de sécurité sociale :  
Coordonnées Mutuelle Complémentaire :
Téléphone fixe : Téléphone portable :
Courriel :  

N° du permis de conduire :

  

N° de la carte grise :

 

N° d'assurance du véhicule :

  

Nom du club :

  
N° de licence :  
Grade : Date d’obtention :
Dipôme :  
CQPAM judo jujutsu n° Date d’obtention :
BEES 1er degré ou BPJEPS judo jujutsu n° Date d’obtention :
DEJEPS N° Date de validité :
BEES 2e degré ou DESJEPS judo jujutsu n° Date d’obtention :
N° de carte professionnelle : Date de validité :
Signature du président :  
Signature de l’enseignant :