L’Assemblée Générale Extraordinaire de l'association [nom de l’association] a été réunie le [date] à [lieu].

Il a été établi une feuille d’émargement des membres présents annexée au présent PV.

Est nommé président de séance : [Nom et prénom];
Est nommé secrétaire de séance : [Nom et prénom].

Le Président rappelle l'ordre de jour :

- présentation et adoption de la modification des statuts
- questions diverses

Après débat entre les membres, le président de séance met aux voix les questions suivantes, conformément à l'ordre du jour :

· Présentation et adoption de la modification des statuts:
[signaler les modifications éventuelles apportées].
- voix pour :
- voix contre :
- Le rapport moral est adopté à l’unanimité ou à [nombre] % des membres présents

· Lecture et adoption du rapport financier du Trésorier :
[signaler les modifications éventuelles apportées].
- voix pour :
- voix contre :
- La modification des statuts est adoptée à l’unanimité ou à [nombre] % des membres présents.

L'ordre du jour étant épuisé, la séance est levée à [nombre].

Il est dressé le présent procès-verbal de l'Assemblée Générale extraordinaire, signé par le Président de séance et le secrétaire de séance.

                                                                                                                          À [ville], le [date]

                      Signature du Président de séance                                                              Signature du Secrétaire de séance